Η φαγούρα είναι συχνή στην εγκυμοσύνη και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν κρύβει κάτι ανησυχητικό. Όταν όμως γίνεται έντονη και επίμονη, εμφανίζεται χωρίς εξάνθημα, επιδεινώνεται τη νύχτα ή αφορά ιδιαίτερα τις παλάμες και τα πέλματα, χρειάζεται διερεύνηση. Η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης είναι μια σχετικά σπάνια επιπλοκή που απαιτεί διάγνωση και συστηματική παρακολούθηση, κυρίως λόγω των πιθανών κινδύνων για το έμβρυο.
Η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης, γνωστή διεθνώς ως Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (ICP), είναι μια διαταραχή του ήπατος που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και συνήθως υποχωρεί μετά τον τοκετό.
Το χαρακτηριστικότερο σύμπτωμά της είναι ο κνησμός, συχνά χωρίς εμφανές εξάνθημα. Ωστόσο, η φαγούρα από μόνη της δεν σημαίνει χολόσταση. Σύμφωνα με το Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), περίπου μία στις τέσσερις γυναίκες μπορεί να παρουσιάσει κνησμό κάποια στιγμή στην εγκυμοσύνη, ενώ μόνο ένα μικρό ποσοστό θα διαγνωστεί με ICP.
Τι είναι η χολόσταση της κύησης
Το ήπαρ παράγει χολή, η οποία περιέχει χολικά οξέα απαραίτητα για την πέψη και την απορρόφηση των λιπών. Στη χολόσταση της κύησης η φυσιολογική ροή της χολής διαταράσσεται, με αποτέλεσμα τα χολικά οξέα να συσσωρεύονται στο αίμα.
Η ακριβής αιτία δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως. Θεωρείται ότι εμπλέκεται ένας συνδυασμός ορμονικών, γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Το γεγονός ότι η ICP εμφανίζεται συχνότερα προς το τέλος της εγκυμοσύνης έχει συνδεθεί και με τα υψηλά επίπεδα ορμονών αυτής της περιόδου.
Σε ποια εβδομάδα της εγκυμοσύνης εμφανίζεται συνήθως
Η χολόσταση μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε φάση της κύησης, αλλά είναι συχνότερη στο τρίτο τρίμηνο και συνήθως μετά την 28η εβδομάδα.
Αυτό δεν σημαίνει ότι αποκλείεται νωρίτερα. Υπάρχουν περιπτώσεις πρώιμης εμφάνισης, ενώ όταν τα συμπτώματα αρχίζουν ασυνήθιστα νωρίς, μπορεί να χρειαστεί επιπλέον διερεύνηση ώστε να αποκλειστούν άλλες αιτίες ηπατικής δυσλειτουργίας ή κνησμού.
Ποια είναι τα συμπτώματα της χολόστασης
Το βασικό σύμπτωμα είναι η έντονη φαγούρα χωρίς πρωτοπαθές δερματικό εξάνθημα.
Ο κνησμός μπορεί:
- να είναι εντονότερος στις παλάμες και τα πέλματα
- να επεκτείνεται στα άκρα ή σε ολόκληρο το σώμα
- να επιδεινώνεται τη νύχτα
- να επηρεάζει σημαντικά τον ύπνο.
Οι εκδορές που μπορεί να εμφανιστούν στο δέρμα συνήθως οφείλονται στο ξύσιμο και όχι σε εξάνθημα της ίδιας της νόσου.
Λιγότερο συχνά μπορεί να εμφανιστούν ίκτερος, σκούρα ούρα ή ανοιχτόχρωμα κόπρανα.
Γιατί η φαγούρα στις παλάμες και τα πέλματα θεωρείται ύποπτη
Η εντόπιση του κνησμού στις παλάμες και στα πέλματα είναι χαρακτηριστική για την ICP, αλλά δεν αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση. Μια γυναίκα μπορεί να έχει χολόσταση και να αισθάνεται φαγούρα σε διαφορετικά σημεία του σώματος.
Αντίστοιχα, η παρουσία κνησμού στις παλάμες ή στα πέλματα δεν σημαίνει αυτομάτως χολόσταση.
Αυτό που πρέπει να κινητοποιήσει την έγκυο είναι κυρίως η επιμονή και η ένταση του συμπτώματος, ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχει εμφανής δερματολογική εξήγηση.
Πώς γίνεται η διάγνωση
Η διερεύνηση περιλαμβάνει το ιστορικό, την κλινική εξέταση και κυρίως εργαστηριακό έλεγχο.
Οι βασικές εξετάσεις είναι:
- η μέτρηση των χολικών οξέων στο αίμα
- οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένων των τρανσαμινασών.
Τα χολικά οξέα έχουν ιδιαίτερη σημασία, καθώς μπορεί να είναι αυξημένα ακόμη και όταν άλλες εξετάσεις του ήπατος είναι φυσιολογικές. Παράλληλα, ο γιατρός μπορεί να χρειαστεί να αποκλείσει άλλες αιτίες κνησμού ή διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας.
Μπορεί οι πρώτες εξετάσεις να είναι φυσιολογικές;
Ναι, και αυτό είναι ένα από τα σημαντικότερα σημεία στη διερεύνηση της χολόστασης.Ο κνησμός μπορεί να προηγηθεί των παθολογικών εργαστηριακών ευρημάτων κατά ημέρες ή ακόμη και εβδομάδες.
Επομένως, εάν μια έγκυος έχει επίμονα συμπτώματα αλλά τα πρώτα χολικά οξέα και οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας είναι φυσιολογικά, η χολόσταση δεν αποκλείεται οριστικά. Εφόσον η φαγούρα συνεχίζεται και δεν έχει εντοπιστεί άλλη αιτία, ο εργαστηριακός έλεγχος μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί.
Τα χολικά οξέα δείχνουν και τη βαρύτητα της νόσου
Η συγκέντρωση των χολικών οξέων δεν χρησιμοποιείται μόνο στο πλαίσιο της διάγνωσης. Αποτελεί βασικό παράγοντα για την εκτίμηση του κινδύνου και τον σχεδιασμό της παρακολούθησης.
Το RCOG διακρίνει την ICP, με βάση τη μέγιστη τιμή χολικών οξέων, σε:
- ήπια: 19-39 μmol/L
- μέτρια: 40-99 μmol/L
- σοβαρή: 100 μmol/L ή περισσότερο.
Η διάκριση έχει πρακτική σημασία. Όσο αυξάνονται τα επίπεδα των χολικών οξέων, ιδιαίτερα όταν φτάνουν ή ξεπερνούν τα 100 μmol/L, τόσο μεγαλύτερη προσοχή απαιτεί η παρακολούθηση της εγκυμοσύνης.
Γιατί η χολόσταση χρειάζεται στενή παρακολούθηση
Για τη μητέρα, η ICP συνήθως δεν προκαλεί μακροχρόνια προβλήματα υγείας και υποχωρεί μετά τον τοκετό. Ο κνησμός, ωστόσο, μπορεί να είναι ιδιαίτερα έντονος και να επηρεάζει σημαντικά τον ύπνο και την καθημερινότητά της. Η μεγαλύτερη ιατρική ανησυχία αφορά το έμβρυο. Η ICP έχει συσχετιστεί με αυξημένη πιθανότητα πρόωρου τοκετού, παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό και, στις σοβαρότερες μορφές, αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριου θανάτου.
Ο κίνδυνος δεν είναι ίδιος σε όλες τις γυναίκες. Σύμφωνα με το RCOG, σε μονήρη κύηση χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου και με χολικά οξέα 19-39 μmol/L, ο κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου δεν διαφέρει από εκείνον εγκύου χωρίς ICP. Στα επίπεδα 40-99 μmol/L παραμένει αντίστοιχος έως περίπου τις 38-39 εβδομάδες, εφόσον δεν υπάρχουν άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες. Στη σοβαρή ICP, με χολικά οξέα 100 μmol/L ή περισσότερο, ο κίνδυνος αυξάνεται και είναι μεγαλύτερος μετά την 36η εβδομάδα.
Τι ακολουθεί μετά τη διάγνωση
Μετά τη διάγνωση οργανώνεται εξατομικευμένο πλάνο παρακολούθησης από τη μαιευτική ομάδα. Συνήθως περιλαμβάνει επαναλαμβανόμενες μετρήσεις των χολικών οξέων και της ηπατικής λειτουργίας. Σύμφωνα με το RCOG, οι εξετάσεις αίματος συνήθως επαναλαμβάνονται περίπου μία εβδομάδα μετά τη διάγνωση και στη συνέχεια η συχνότητα προσαρμόζεται στην εξέλιξη της κατάστασης.
Η έγκυος πρέπει επίσης να παρακολουθεί τις συνήθεις κινήσεις του μωρού και να επικοινωνεί άμεσα με το μαιευτήριο εάν αντιληφθεί μείωση ή σημαντική αλλαγή στις κινήσεις.
Πώς αντιμετωπίζεται η χολόσταση
Η αντιμετώπιση έχει δύο βασικούς στόχους: την ανακούφιση των συμπτωμάτων της μητέρας και τη μείωση του κινδύνου για το έμβρυο μέσω κατάλληλης παρακολούθησης και προγραμματισμού του τοκετού.
Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ (UDCA) χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του μητρικού κνησμού και η Society for Maternal-Fetal Medicine το συστήνει ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τα μητρικά συμπτώματα της ICP.
Για την ανακούφιση της φαγούρας μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθούν, μετά από ιατρική καθοδήγηση, μαλακτικές κρέμες ή ορισμένα αντιισταμινικά. Δροσερά μπάνια, ελαφρά ρούχα και η αποφυγή υπερβολικής ζέστης μπορούν να βοηθήσουν συμπτωματικά. Η υποχώρηση του κνησμού, πάντως, δεν αντικαθιστά τον εργαστηριακό και μαιευτικό έλεγχο.
Χολόσταση και τοκετός: Χρειάζεται να γεννηθεί νωρίτερα το μωρό;
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συστηθεί προγραμματισμένος τοκετός πριν από την πιθανή ημερομηνία τοκετού. Ο χρόνος εξαρτάται από τα επίπεδα των χολικών οξέων, την εβδομάδα κύησης, την πορεία των εξετάσεων και τυχόν άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως πολύδυμη κύηση, διαβήτης κύησης ή προεκλαμψία.
Για μονήρη κύηση χωρίς άλλες επιπλοκές, το RCOG αναφέρει ότι:
- για χολικά οξέα 19-39 μmol/L μπορεί να εξεταστεί προγραμματισμένος τοκετός έως την πιθανή ημερομηνία τοκετού
- για επίπεδα 40-99 μmol/L μπορεί να συστηθεί προγραμματισμένος τοκετός στις 38-39 εβδομάδες
- για επίπεδα ≥100 μmol/L μπορεί να συστηθεί προγραμματισμένος τοκετός στις 35-36 εβδομάδες.
Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες παρουσιάζουν ορισμένες διαφοροποιήσεις ως προς τον ακριβή χρόνο του τοκετού. Η απόφαση επομένως λαμβάνεται εξατομικευμένα από τη μαιευτική ομάδα και δεν βασίζεται σε έναν αριθμό απομονωμένα.
Η χολόσταση επίσης δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για καισαρική τομή.
Τι συμβαίνει μετά τον τοκετό
Στις περισσότερες γυναίκες ο κνησμός υποχωρεί μετά τον τοκετό, ενώ τα χολικά οξέα και οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας επανέρχονται σταδιακά στα φυσιολογικά επίπεδα.
Στον έλεγχο περίπου έξι εβδομάδες μετά τον τοκετό συνιστάται να επιβεβαιώνεται ότι τα συμπτώματα έχουν υποχωρήσει και να επαναλαμβάνονται οι εξετάσεις. Εάν ο κνησμός επιμένει ή οι εργαστηριακές τιμές παραμένουν παθολογικές, χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση.
Τέλος, η ενδοηπατική χολόσταση έχει αυξημένη πιθανότητα να επανεμφανιστεί σε επόμενη εγκυμοσύνη. Γι’ αυτό οι γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό ICP θα πρέπει να ενημερώνουν από την αρχή τον μαιευτήρα τους και να γίνεται έγκαιρος εργαστηριακός έλεγχος.
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ
ΕΑΕ για πλασμαφαίρεση: «Μην πέφτετε στην παγίδα των “θαυματουργών” θεραπειών»
Νιτρώδη στα αλλαντικά: Εντείνεται η πίεση στην Ευρώπη για την κατάργησή τους
